En el Ayuntamiento de Almorox, el día de EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre de comparecen conjuntamente:

Don/Doña , natural de , y con domicilio y empadronamiento en esta localidad, en , nº , mayor de edad y con D.N.I./N.I.E/Pasaporte número y
Don/Doña , natural de , y con domicilio y empadronamiento en esta localidad, en , nº , mayor de edad y con D.N.I./N.I.E/Pasaporte número

Que desean ser inscritos/as como "pareja estable no casada" en el Registro correspondiente de este Ayuntamiento y, conforme a la Ordenanza reguladora y a tal efecto,

Declaran:

Primero: Que como consecuencia de la convivencia prevista en dicha Ordenanza, fijan su domicilio común en .
Segundo: Que forman una unión no matrimonial estable conforme a la Ordenanza reguladora de la organización y función del Registro Municipal de Parejas Estables.
Tercero: Que entre los/las comparecientes no existe parentesco por consanguinidad o adopción en línea directa ni por consanguinidad hasta el segundo grado inclusive colateral.
Cuarto: Que ninguno de ellos/as está afectado por deficiencias o anomalías psíquicas ni declarado incapaz para contraer matrimonio.
Quinto: Que nosí desean se anoten en el Registro convenios reguladores de relaciones personales y patrimoniales entre ellos.
Sexto: Que autorizan la comprobación de datos en el Padrón Municipal de Almorox a estos efectos.
Y declaran bajo juramento que ninguno de ellos/ellas está unido/unida por vínculo matrimonial ni entre los/las mismos/as ni con otras personas, ni ninguno de ellos/ellas está inscrito en ningún otro registro de parejas de similar contenido y objeto.

Solicitan sean inscritos/as en el referido Registro Municipal de parejas estables no casadas en este Ayuntamiento de Almorox.

ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE ALMOROX.

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero REGISTRO GENERAL, cuya finalidad es gestionar la entrada y salida de documentos y solicitudes del Ayuntamiento de Almorox (presentación en papel, vía telemática y ventanilla única), pudiendo tener las cesiones previstas en la ley. El órgano responsable del fichero es la Alcaldía del Ayuntamiento de Almorox, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derecho de acceso, rectificación, cancelación, y oposición ante el mismo es el Registro General del Ayuntamiento de Almorox, Plaza de la Constitución,1 45900 Almorox (TOLEDO). Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.